en man har ont i magen

Gastropares – smärtsamt som en förlossning

NYHET
Tidningen

Gastropares är en vanlig följdsjukdom för personer med diabetes. Symptomen kan vara olidliga och hjälpen är ofta begränsad. Dessutom missar många läkare att diagnostisera rätt. Eva Olausson, dietist, menar också att kostråden varit fel och att hennes gastropareskost kan hjälpa mer än medicinerna gör.

En del sjukdomar kan hamna lite i skymundan på grund av åkommans svårtydda karaktär. Gastropares kan nog räknas till den kategorin. Det finns idag inga säkra siffror på hur vanlig sjukdomen är, men mörkertalet uppskattas vara stort. Och det är vanligare hos personer som har diabetes, där 20–40 procent beräknas ha gastropares i någon utsträckning.
– Det stora problemet med gastropares är att få läkare att förstå att symtombilden rör sig om just gastropares, säger Per Hellström, överläkare och professor i gastroenterologi vid Uppsala universitet.

Men vad är då gastropares? Kort sagt innebär det en fördröjd magsäckstömning hos patienten. Eva Olausson, legitimerad dietist, förklarar:
– När jag har en patient framför mig brukar jag visa det genom att ta min hand och knyta den, öppna den och knyta igen. Det illustrerar hur en frisk magsäck gör när den knådar sönder maten. Men vid gastropares så gör den så här; och så kröker jag fingrarna lite grann bara. Då förstår man att magsäcken inte kan knåda sönder maten så som det är tänkt.

Olausson menar att problemet ligger i det autonoma nervsystemet som reglerar motoriken i organen. Att signalerna där är till viss del nedsläckta, och att magsäcken därför inte får de nödvändiga instruktionerna för att bryta ned maten normalt. 
– När man ätit så pumpar magsäcken ner mat i tarmen var 20:e sekund, där den i den nedre magmunnen ska passera en springa på två millimeter. De partiklar som är för stora slungas då tillbaka uppåt i magsäcken, tillbaka till knåd-området. Och så får maten knådas i 20 sekunder till innan den pumpas ner till tarmen igen, och på det sättet töms magsäcken.
Men hos gastroparespatienterna fastnar maten i magsäcken, säger Olausson, eftersom knådningen där inte gör sitt jobb. Maten skickas alltså fram och tillbaka, utan att en fullständig tömning kan ske.

Orsaken till gastropares är dock omtvistad. Olausson poängterar att hennes teori om bakgrunden till sjukdomen inte kommer från någon studie, utan från praktisk erfarenhet från sina patienter.

Greger Lindberg, professor och överläkare vid Karolinska institutet, har en annan uppfattning. 
– De få studier som gjorts pekar snarare på att skador på vissa cellgrupper som Cajal's interstitiella celler (ICC) ligger bakom vid diabetesassocierad gastropares. ICC utgör förbindelsen mellan nerv och muskelceller i magsäcken, säger Greger Lindberg.

Oavsett vad som ligger bakom sjukdomen, resulterar det i praktiken i bästa fall i blodsockersvängningar. Men för den som har mindre tur kan det påverka olika delar av mag-tarmkanalen och orsaka bland annat illamående, kräkningar, magont, tappad aptit, förstoppning, diarréer och avföringsinkontinens – vilket på sikt leder till psykologisk påfrestning och inte sällan depression.

Eva Olausson berättar:
– Det finns patienter med svår förstoppning som beskriver att de får ta av sig alla kläder när de ska gå på toaletten, sen sitter dom där ett par timmar, och efteråt måste de duscha. Det är så smärtsamt att de beskriver det som en förlossning.

Ett tecken på att man som diabetiker har gastropares är att man får blodsockerfall efter måltid. Det beror på att maten ligger kvar i magsäcken, där den inte höjer upp blodsockret, samtidigt som insulinet sänker blodsockret.

Vissa patienter har så pass allvarliga smärtor att de blir ordinerade morfin. Men det kan förvärra besvären eftersom morfinet saktar ned magsäckstömningen ytterligare. Ibland ges speciella antibiotika som har en effekt att stimulera tömningen, men det kan medföra risk för antibiotikaresistens.

Professor Per Hellström:
– Man ska alltid tänka på att ett högt blodsocker i sig har en dämpande effekt på magsäckens tömningshastighet, varför korrigering av doseringstillfället av insulin för att styra blodsockerbalansen är mycket väsentligt. Det är viktigare än att ge motorikstimulerande läkemedel.

Ett annat alternativ är att operera in en pacemaker i magsäcken, som genom elektriska impulser stimulerar magsäcken.

Eva Olausson menar dock att en kostomläggning borde vara den första åtgärden, eftersom den ger större effekt än medicin och pacemaker.

 Men kostråden är omtvistade.
– I 30 års tid har man gett kostråd åt gastroparespatienter utifrån fysiologiska idéer men utan bevis. Fiberfattigt, fettsnålt och små frekventa måltider, så har råden sett ut. Men det har inte fungerat.

Olaussons gastropareskost bygger istället på att maten ska ha en normal mängd fett (35 energiprocent) och innehålla gott om fibrer i liten partikelstorlek. Det kom hon på efter att ha deltagit på en utbildningsdag för läkare. På en föreläsning konstaterades hur koståtgärder vid gastropares inte fungerade, och på en annan föreläsning beskrevs hur magsäcken arbetar. Det fick henne att tänka på en utländsk doktorand på sitt arbete och hennes studie på magsäckstömning och blodsockersvar för personer med typ 2-diabetes.

Doktoranden beskrev nämligen hur till exempel potatismos ”bara flög igenom magsäcken” och snabbt gav ett högt blodsocker. Vore det möjligtvis bra för gastroparespatienterna?

Olausson bestämde sig i samråd med några patienter att de skulle få testa att äta mat med uteslutande liten partikelstorlek, såsom till exempel potatismos eller finmalet kött.

På det viset lyckades hon få 65 av sina patienter närmast symptomfria. Då föreslog en av läkarna på Sahlgrenska, där hon arbetade, att hon borde göra en studie för att bevisa att matens partikelstorlek var avgörande vid gastropares. En annan kollega tipsade om att studien skulle få bredare spridning om hon gjorde den till en doktorsavhandling, och så fick det bli.

I studien tog Olausson fram två måltider. Den ena var baserad på traditionell diabeteskost, och den andra utgick från principen om liten partikelstorlek. Båda måltiderna innehöll dock precis samma ingredienser i identisk mängd – morot, pasta och nötkött – men de tillreddes med olika tillagningsmetoder.

I måltiden som var baserad på de traditionella principerna för diabeteskost stektes köttet i skivor, medan morötterna fick vara rårivna och pastan kokades som vanligt.

I den andra måltiden kokades morötterna och pastan, för att sedan mixas samman i en matberedare till ett sorts rotmos. Köttet maldes tre gånger och formades till en pannbiff som stektes på svag värme.

Hos patienterna som ätit måltiden med liten partikelstorlek var magsäckstömningen nästintill normal. Olausson gick vidare med ännu en studie där gastropareskosten jämfördes med diabeteskost, nu under 20 veckor.

Efter studiens slut kunde det konstateras att de som ätit Olaussons gastropareskost visade stora förbättringar av sina mag-tarmsymptom, medan de i kontrollgruppen inte påvisade någon förbättring överhuvudtaget.
– Min handledare trodde inte att man kunde uppnå sådana anmärkningsvärda resultat.

För att kontrollera om en person har gastropares görs en så kallad ventrikelscintigrafi. Patienten får då äta en radioaktivt märkt måltid, för att man ska kunna se hur maten passerar genom magsäcken. Olaussons studie inleddes och avslutades med en sådan undersökning, för att se hur kosten påverkat magsäckstömningen.

En av deltagarna i studien hade nyligen avbrutit sin graviditet på grund av att hennes gastroparessymptom förvärrats sedan hon blivit gravid. Vid slutet av studien, efter att ha ätit Olaussons kost, hade hon blivit av med sin förstoppning och magsäcken tömde på normal tid.

– Otroligt många mår väldigt dåligt psykiskt. De som hjälps av kosten får ett nytt liv säger de. En del blir helt symptomfria. Andra har kvar symptom, men i mycket, mycket mindre grad än innan.

Enligt Olausson har 25–30 procent av patienterna med gastropares ingen saltsyreproduktion i magen. När de äter mat som magsäcken inte klarar av att tömma bildas bakteriell överväxt. De patienterna drabbas av frekventa, gasfyllda diarréer och blir avföringsinkontinenta, och får därför svårighet att våga sig ut från hemmet.

De resterande gastroparespatienterna, som alltså har en fungerande saltsyreproduktion, blir istället förstoppade.

För att råda bot på diarréerna förespråkar Olausson äppelcidervinäger i ett glas med vatten, tre gånger om dagen, tillsammans med gastropareskost med liten partikelstorlek. Då blir patienten förstoppad istället. Äppelcidervinägerns effekt på gasbildning finns inte illustrerad i studier, utan det är något hon upptäckt tillsammans med patienterna.

För de som är förstoppade rekommenderar Olausson fiberrik mat i liten partikelstorlek, och om nödvändigt en kombination av laxermedel – för att möjliggöra tarmtömning var eller varannan dag.
– Då blir det bäst blodsocker, magsäckstömningen blir bättre och du mår bäst, menar Olausson.

Överläkare Greger Lindberg håller med Eva Olausson om att kosten med fördel borde vara i liten partikelstorlek.
– Men det jag har lärt mig är fiberfattigt, fettreducerat och finfördelat, säger han.

Professor Per Hellström ger liknande tips till sina patienter.
– Jag brukar ge råd om kokt fisk med potatismos som grundtips. Det fungerar som regel. Lite fett, fragmenteras lätt, högt proteininnehåll och hygglig balans av snabba kolhydrater.

I år utkommer Eva Olausson med en nyupplaga av hennes bok Rätt på rätt sätt. Där beskriver hon symptomen vid gastropares, hur magsäcken normalt fungerar och vad som fallerar vid gastropares. Men framförallt går hon igenom hur kosten borde utformas, och kommer med receptförslag som ska ge aptiten tillbaka.
– Maten måste vara vacker. Det är lätt att ta till sig rådet om liten partikelstorlek och bara slänga ner sin vanliga mat i en matberedare. En sådan blandning blir inte aptitlig, det är ingen människovärdig föda.

Nu hoppas Eva Olausson att informationen om gastropareskosten kan få större spridning, så att fler kan få hjälp. 
– Jag vill att de ska känna att man kan må bättre. Ingen av mina patienter har klagat på smärtor, och jag har haft cirka 200 patienter. Av dem har ingen efterfrågat morfin eller något smärtlindrande.

Liten partikelstorlek, enligt Olausson
”Det är inte alltid lätt att komma ihåg precis allt vad dietisten har sagt, men om man har en bild att hänga upp sig på så kan det vara lättare. Om du mosar en kokt potatis med en gaffel så vet du hur den faller isär – det är lätt att visualisera. Låt då säga att du blir bjuden på brysselkål. Försök mosa den med en gaffel för ditt inre öga! Det går ju inte särskilt bra, den faller inte isär som kokt potatis. Då ska du med gastropares inte äta den brysselkålen.”

Text: Luca Pirro. Bild: Petrus Iggström